Parastomale Hernie
Häufigkeit:
Nach Anlage eine künstlichen Ausganges treten Hernien um das Stoma herum (parastomal) in bis zu 80% der Patienten auf! Es gibt zwar unterschiedliche Angaben in der Literatur, aber die neuesten Untersuchungen zeigen tatsächlich derart hohe Raten. Zudem weisen wiederum bis zu 80% der Patienten mit einer Hernie Symptome wie Beschwerden oder Probleme mit der Stomaversorgung auf. Eine parastomale Hernie kann sich als subcutaner Prolaps der Stomaschlinge, also ein Vorfall im Unterhautfettgewebe, und/oder als Eindringen von weiteren Darmanteilen oder großem Netz neben der Stomaschlinge in das Unterhautgewebe manifestieren.
Ursache:
Noch heute wird von vielen Chirurgen ein technischer Fehler bei der Operation als Ursache der parastomalen Hernie angenommen. Da die Korrektur der Hernie durch Neuanlage an anderer Stelle eine neuerliche Hernie in vielen Fällen nach sich zieht, sind andere Ursachen wahrscheinlich. Tatsächlich belegen viele klinische Untersuchungen, dass die chirurgische Technik eine untergeordnete Rolle spielt. Die parastomale Hernie wird als Sonderform der Narbenhernie betrachtet, deren Ursache in einer reduzierten Stabilität der Narbe zu sehen ist.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung weist in den meisten Fällen eine parastomale Hernie nach. Allerdings sind bildgebende Maßnahmen wie Sonographie und insbesondere Computertomographie empfindlicher und erhöhen die Rate nachgewiesener Hernien um ca. 20%.
Behandlung:
Die Nahtreparation sollte nicht mehr durchgeführt werden, da sie in der Literatur zu einer hohen Rezidivrate führt. Bis zu 80% der Patienten entwickeln wieder eine parastomale Hernie. Ähnliches gilt für die Neuanlage des Stomas an anderer Stelle. Es ist mit einer Hernie an der ehemaligen Ausleitstelle sowie mit einer neuerlichen parastomalen Hernie zu rechnen. Aus diesem Grund werden heute Netz-basierte Verfahren bevorzugt. Sowohl offene wie laparoskopische (minimal-invasive) Verfahren sind beschrieben. Die offenen Techniken weisen unterschiedlich hohe Rezidivraten auf, die in den meisten Fällen weit über 10% liegen und zudem mit einer relevanten Infektionswahrscheinlichkeit belastet sind. Laparoskopische Techniken sind weniger infektgefährdet, aber weisen sehr unterschiedliche Ergebnisse auf. Als sehr zuverlässig hat sich die sogenannte Sandwich-Technik unter Verwendung von 2 Netzen erwiesen, welche mit großem Abstand die niedrigste Rezidivrate aufweist, obwohl es sich um die größte, publizierte Serie handelt.
Netzmaterial:
Für konventionelle Verfahren werden großporige, leichtgewichtige Netze aus Polypropylen verwendet. Diese sind allerdings mit der Stomaschlinge in direktem Kontakt und können durch ihre Steifigkeit durchaus zu Arosionen bis hin zu Fistelbildung führen. Für die laparoskopischen Techniken gelten die bereits für die Netzmaterialien bei der Versorgung der Narbenhernie beschriebenen Voraussetzungen. Zusätzlich erfordert die Sandwich-Technik ein Material, das bei Überlappung von 2 Netzen eine Inkorporation beider Strukturen ermöglicht und zudem keine Verwachsungen zum Magen-Darm-Trakt induziert. Dies ist nur bei einer echten Netzstruktur gegeben, wie sie die Netze aus PVDF aufweisen. Netze aus ePTFE stellen tatsächlich Folien und keine Netzstrukturen dar, reines Polypropylen sollte nicht in direkten Kontakt mit Darmstrukturen kommen und beschichtete Polpypropylenpräparationen erlauben möglicherweise keine adäquate Inkorporation.
Eigenes Vorgehen:
Im November 1999 führten wir die erste laparoskopische Reparation einer parastomalen Hernie durch. Seit dem Jahr 2004 verwenden wir die Sandwich-Technik, die 2007 nach unserem Wissen erstmals durch uns international in der bislang größten Serie laparoskopisch operierter Patienten publiziert wurde. Zu diesem Zeitpunkt war zu erkennen, dass das ursprüngliche Verfahren mit einem Netz bei einem Teil der Patienten nicht ausreichend war und zu erneuten Hernien führte. Seit Einführung der Sandwich-Technik ist die Rezidvrate auf unter 2% gesunken! Die Technik wird bei Workshops und Live-Operationen im In- und Ausland interessierten Kollegen demonstriert. Bei Notwendigkeit einer Stomakorrektur wird die Reparation der Hernie unter Verwendung eines 3-dimensionalen Netzes, das für die Prophylaxe konzipiert wurde, durchgeführt.
Prophylaxe:
Es existieren inzwischen mehrere Studien, die eine Wirksamkeit prophylaktischer Netzanwendung bei Anlage eines definitiven, endständigen Stomas belegen. In Kenntnis dieser Veröffentlichungen ist außer bei Vorliegen einer Bauchfellentzündung heute die prophylaktische Verwendung eines Netzes zu fordern, da die Rate parastomaler Hernien drastisch gesenkt werden kann. Infektiöse Komplikationen sind nicht zu befürchten, wie die genannten Studien belegen. Die besten Ergebnisse verspricht eine 3-dimensionale Struktur, die intraperitoneal verwendet wird. Ein Tunnel umschließt eng die Stomaschlinge und verhindert effektiv den Prolaps (Vorfall) und die Entstehung einer Hernie. Die intraperitoneale Anwendung erlaubt in allen Fällen eine breite Überlappung. Die eigene Erfahrung zeigt exzellente Ergebnisse mit dieser Struktur.